淺談實支實付(三)- 手術費用

手術費用

手術費用限額通常分為兩種:1、住院手術 2、門診手術。
實支實付的示範條款中註(一)對於手術的理賠是屬於「住院手術」!一般門診手術仍要看各家商品的條款註(二)。

註(一)資料來源:中華民國人壽保險商業同業公會

下列是xx人壽實支實付住院醫療之手術費用保險金之給付條款。該條款很清楚定義手術費用產生範圍如在「住院或門診手術期間」應自行負擔範圍!另外,該xx保險公司條款顯示,若非保單條款所列之手術名稱亦可與保險人協議比照(融通)表內程度相當之手術給付比例核算金額!

註(二)xx人壽

綜觀上述住院手術及門診手術簡單的定義後,讓我們再更深入瞭解一下「門診手術」可能會在哪三種條款中作為理賠的依據。1、住院醫療費用中之「門診手術相關費用」。2、手術費用中之「門診手術費」。3、手術費用中的「門診手術相關費用」。以上三種是不是聽起來很繞口!以下分別用幾家條款來做案例說明。

註(三)xx保險公司

透過xx保險公司-註(三)之新住院醫療健康保險條款第五條可以得知該商品住院醫療費用(雜費)可理賠門診手術時所產生之相關雜費(材料費等)。此為從醫療費用裡面,直接用住院醫療費用理賠的版本!

註(四)**人壽

上圖註(四)**人壽不難瞭解手術費用保險金亦可透過門診手術,只理賠手術費之版本!

實支實付
註(五)00人壽

00人壽手術費用及手術相關醫療費用亦可在門診手術時同時進行理賠。

1、限額理賠:Ex:保單中手術費用限額為10萬,有動手術理賠就以10萬為限。

2、手術費用限額 x 條款中手術部位的比例 :Ex:保單中手術費用限額為15萬,動鼻息肉切除手術,鼻息肉切除手術的比例為5%,所以理賠金額為15萬 x 5% = 7,500。

這邊要注意的是,超過全民健康保險給付的才理賠,如果手術費用全民健保已經給付了,那就不會再額外理賠囉。因為保險是損害填補原則,不從中得利。

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